Remplir le Cerfa 12504 (Demande de Complémentaire santé solidaire) en ligne
Le Cerfa 12504 est le formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire (C2S, anciennement CMU-C et ACS). Cette aide permet aux personnes à revenus modestes de bénéficier d'une couverture complémentaire santé gratuite ou à faible coût, prenant en charge les dépenses de santé non couvertes par l'Assurance Maladie.
Comment remplir le Cerfa 12504 (Demande de Complémentaire santé solidaire)
Vérifiez votre éligibilité
Utilisez le simulateur sur ameli.fr pour vérifier que vos ressources sont en dessous des plafonds. Les plafonds varient selon la composition du foyer et le département de résidence.
Renseignez la composition du foyer
Indiquez toutes les personnes vivant au foyer : conjoint, enfants, autres personnes à charge. Chaque personne du foyer sera couverte par la C2S.
Déclarez vos ressources
Indiquez les revenus de chaque membre du foyer sur les 12 derniers mois : salaires, allocations, pensions, revenus du patrimoine. Joignez les justificatifs correspondants.
Choisissez votre organisme complémentaire
Si vous optez pour la C2S avec participation, vous pouvez choisir votre organisme complémentaire (caisse d'assurance maladie ou mutuelle/assurance). Sans participation, c'est votre caisse d'assurance maladie qui gère.
Envoyez votre dossier
Joignez tous les justificatifs demandés et envoyez le dossier complet à votre caisse d'assurance maladie. La réponse intervient dans un délai de 2 mois maximum.
À propos du Cerfa 12504 (Demande de Complémentaire santé solidaire)
Qui a besoin de ce formulaire
Les personnes résidant en France de manière stable et régulière dont les ressources sont inférieures aux plafonds fixés. La C2S sans participation financière est accordée aux foyers les plus modestes. La C2S avec participation (moins de 1 € par jour et par personne) concerne les foyers dont les revenus dépassent légèrement le premier plafond.
Où le soumettre
Le formulaire est à envoyer ou déposer à votre caisse d'assurance maladie (CPAM, MSA, ou autre régime). La demande peut aussi être effectuée en ligne sur le compte Ameli (ameli.fr). Les droits sont accordés pour un an et sont renouvelables.
Source et fraîcheur du contenu
- Révisé le : 2026-02-17
- Les dates limites peuvent varier. Vérifiez les délais auprès des instructions officielles.
Erreurs courantes à éviter
- Ne pas fournir les justificatifs de ressources des 12 derniers mois
- Oublier de déclarer toutes les personnes du foyer
- Ne pas renouveler la demande avant la date d'expiration des droits
- Confondre la C2S avec la complémentaire santé classique (mutuelle privée)
Questions fréquentes
Ce formulaire est-il gratuit à remplir ?
Oui. SimplePDF vous permet de remplir des formulaires PDF gratuitement dans votre navigateur. La plupart des utilisateurs peuvent le faire sans créer de compte. Pour les fonctionnalités d'équipe et professionnelles, consultez nos plans tarifaires.
Dois-je créer un compte ?
Non. Vous pouvez remplir et télécharger le formulaire sans créer de compte ni vous inscrire.
Mes données sont-elles sécurisées ?
Oui, vous éditez les documents dans votre navigateur. Dans le flux gratuit, SimplePDF ne traite pas le contenu des documents sur ses serveurs. Dans les plans payants, les fichiers complétés sont stockés soit par SimplePDF, soit dans votre propre stockage, selon vos paramètres. Lisez notre politique de confidentialité pour plus de détails.
S'agit-il de conseils juridiques, fiscaux ou en matière d'immigration ?
Non. SimplePDF fournit des outils de remplissage de formulaires et du contenu informatif général, pas des conseils professionnels. Vérifiez les exigences auprès des instructions officielles ou d'un professionnel qualifié.
Puis-je partager un lien direct vers ce formulaire ?
Oui ! Vous pouvez créer un lien direct vers n'importe quel PDF en préfixant son URL avec simplepdf.com/. Par exemple : simplepdf.com/https://example.com/form.pdf. Toute personne ouvrant le lien peut remplir le formulaire immédiatement dans son navigateur. Vous pouvez également intégrer l'éditeur dans votre propre site web.
Quelle est la différence entre C2S gratuite et C2S avec participation ?
La C2S gratuite (sans participation financière) est réservée aux foyers dont les ressources sont les plus faibles. La C2S avec participation financière concerne les foyers dont les revenus dépassent légèrement le plafond de la C2S gratuite mais restent en dessous d'un second plafond. La participation est inférieure à 1 € par jour et par personne selon l'âge.
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